健康保险管理办法
中国保险监督管理委员会
健康保险管理办法
2006年第8号
《健康保险管理办法》已经2006年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2006年9月1日起施行。
主席 吴定富
二○○六年八月七日
健康保险管理办法
第一章 总则
第一条 为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》），制定本办法。
第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。
本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。
第三条 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。
第四条 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。
费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。
定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。
费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。
第五条 中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）依法对保险公司经营健康保险的活动进行监督管理。
第六条 保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务，不适用本办法。
第二章 经营管理
第七条 依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。
前款规定以外的保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。
第八条 保险公司经营健康保险，应当持续具备下列条件：
（一）建立健康保险业务单独核算制度；
（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；
（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；
（四）建立健康保险数据管理制度；
（五）建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；
（六）配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；
（七）中国保监会规定的其他条件。
第九条 保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。
第十条 保险公司经营费用补偿型医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。
保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益。
第十一条 保险公司应当高度重视被保险人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。
第三章 产品管理
第十二条 保险公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照中国保监会的有关规定报送审批或者备案。
第十三条 保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，应当由精算责任人按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型。
第十四条 长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。
前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。
医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。
第十五条 长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天。
第十六条 短期个人健康保险产品可以进行费率浮动。
费率浮动是指，保险公司销售产品时，在基准费率基础上，在费率浮动范围内，合理确定具体保险费率。
第十七条 保险公司将费率可浮动的短期个人健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当包含基准费率、费率浮动的办法和范围，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
第十八条 短期团体健康保险产品可以对产品参数进行调整。
产品参数是指，保险产品条款中可以根据投保团体的具体情况进行合理调整的保险金额、起付金额、给付比例、除外责任、责任等待期等事项。
第十九条 保险公司将产品参数可调的短期团体健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当包含产品参数调整办法，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，应当根据产品参数调整办法计算相应的保险费率，且产品参数的调整不得改变费率计算方法以及费率计算需要的基础数据。
保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，如需改变费率计算方法或者费率计算需要的基础数据的，应当将该产品重新报送审批或者备案。
第二十条 含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间。
含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。
保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审批或者备案的，应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法。
第二十一条 保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
第二十二条 保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。
第二十三条 保险公司可以在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。
保险公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。
第二十四条 保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验，及时修订新销售的健康保险产品费率，并按照中国保监会有关规定进行审批或者备案。
第四章 销售管理
第二十五条 保险公司销售健康保险产品，应当严格执行经审批或者备案的保险条款和保险费率。
第二十六条 保险公司销售健康保险产品，不得有下列行为：
（一）在医疗机构场所内销售健康保险产品；
（二）委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。
第二十七条 保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：
（一）保险责任；
（二）责任免除；
（三）保险责任等待期；
（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；
（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；
（六）理赔程序以及理赔文件要求；
（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；
（八）中国保监会规定的其他告知事项。
第二十八条 保险公司销售健康保险产品，不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保险人。
投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的，保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。
第二十九条 保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。
保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。
第三十条 保险公司销售本办法第二十三条规定的医疗保险，应当向投保人告知约定医疗服务机构的名单或者资质要求，并提供查询服务。
保险公司调整约定医疗服务机构网络的，应当及时通知投保人或者被保险人。
第三十一条 保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。
第三十二条 保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访。
保险公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。
第三十三条 保险公司承保团体健康保险，应当以通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益。
第三十四条 投保人解除团体健康保险合同的，保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明，退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户。
第五章 精算要求
第三十五条 经营健康保险业务的保险公司应当按照中国保监会有关规定提交上一年度的精算报告或者准备金评估报告，其中应当详细报告健康保险的准备金计算基础、方法、结果以及对公司偿付能力的影响，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。
第三十六条 对已经发生保险事故并已提出索赔、保险公司尚未结案的赔案，保险公司应当提取已发生已报案未决赔款准备金。
保险公司应当采取逐案估计法、案均赔款法等合理的方法谨慎提取已发生已报案未决赔款准备金。
保险公司如果采取逐案估计法之外的精算方法计提已发生已报案未决赔款准备金，应当详细报告该方法的基础数据、参数设定和估计方法，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。
保险公司精算责任人不能确认估计方法的可靠性或者相关业务的经验数据不足3年的，应当按照已经提出的索赔金额提取已发生已报案未决赔款准备金。
第三十七条 对已经发生保险事故但尚未提出的赔偿或者给付，保险公司应当提取已发生未报案未决赔款准备金。
保险公司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素，至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中的两种方法评估已发生未报案未决赔款准备金，并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。
保险公司应当详细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设定，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。
保险公司精算责任人判断数据基础不能确保计算结果的可靠性，或者相关业务的经验数据不足3年的，保险公司应当按照不低于该会计年度实际赔款支出的10％提取已发生未报案未决赔款准备金。
第三十八条 对短期健康保险业务，保险公司应当提取未到期责任准备金。
短期健康保险提取未到期责任准备金，应当采用下列方法之一：
（一）二十四分之一毛保费法（以月为基础计提）；
（二）三百六十五分之一毛保费法（以天为基础计提）；
（三）根据风险分布状况可以采用其他更为谨慎、合理的方法，提取的未到期责任准备金不得低于方法（一）和（二）所得结果的较小者。
第三十九条 短期健康保险未到期责任准备金的提取金额应当不低于下列两者中较大者：
（一）预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入之后的余额；
（二）在责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金额。
未到期责任准备金不足的，应当提取保费不足准备金，用于弥补未到期责任准备金和前款两项中较大者之间的差额。
第四十条 长期健康保险未到期责任准备金的计提办法应当按照中国保监会的有关规定执行。
第四十一条 保险公司应当按再保前、再保后分别向中国保监会报告准备金提取结果。
第六章 再保险管理
第四十二条 保险公司办理健康保险再保险业务，应当遵守《保险法》和《再保险业务管理规定》等有关规定。
第四十三条 除再保险公司分支机构和外国保险公司分公司以外，保险公司分支机构不得办理健康保险再保险业务。
第七章 法律责任
第四十四条 保险公司违反本办法第八条规定的，由中国保监会责令保险公司限期改正；逾期不改正的，由中国保监会给予警告，处以3万元以下罚款。
第四十五条 保险公司违反本办法第十三条至第十五条、第二十条至第二十三条有关规定的，由中国保监会责令保险公司停止销售该产品，并对保险公司处以3万元以下罚款，对负有责任的精算责任人、法律责任人予以警告。
第四十六条 保险公司违反本办法第二十四条规定，可能危害保险公司偿付能力的，由中国保监会责令停止销售该产品。
第四十七条 保险公司违反本办法有关销售管理规定的，由中国保监会给予警告，处以3万元以下罚款；对负有直接责任的高级管理人员和其他直接责任人员予以警告、处以5000元以下罚款。
第四十八条 精算责任人违反本办法有关精算规定的，由中国保监会根据有关法律、行政法规予以处罚。
第四十九条 保险公司分支机构违反本办法第四十三条规定办理健康保险再保险业务的，由中国保监会处以3万元以下罚款，并对高级管理人员和其他直接责任人员处以5000元以下罚款。
第八章 附则
第五十条 本办法施行前中国保监会颁布的规定与本办法不符的，以本办法为准。
第五十一条 本办法施行前保险公司经营健康保险业务不完全具备本办法规定条件的，应当在规定的期限内达到本办法规定的条件。具体办法由中国保监会另行规定。
第五十二条 本办法由中国保监会负责解释。
第五十三条 本办法自2006年9月1日起施行。
裁判要旨
我国劳动法律对农民工工作年龄尚无强制性规定。因此，超过国家法定退休年龄的农民工，与用人单位签订劳动合同，形成劳动关系，劳动者在工作时间因工作原因受到伤害的，应当认定为工伤。
案情
原告卜德周属农村居民，2009年7月1日在其61岁时，与第三人重庆阳北煤炭公司签订劳动合同，从事井下采煤工作，第三人为其申办了工伤保险。2010年6月12日，原告在第三人的煤矿工作时被垮塌下来的石块砸伤右手。2011年3月25日，原告向被告奉节县人力资源和社会保障局（以下简称人社局）申请工伤认定，同年4月8日，被告人社局向原告发出补正材料通知，要求其提供权威部门的劳动关系证明材料。原告于同年4月26日向奉节县劳动人事争议仲裁委员会申请确认其与第三人之间的劳动关系成立。该仲裁委以原告年满60周岁，主体不适格作出不予受理通知书并于同年10月送达原告。同年10月25日，被告人社局作出“奉节人社伤险认不受字[2011]290号”不予受理通知书。原告不服，向奉节县人民政府申请行政复议。2012年4月11日奉节县人民政府作出“奉节府复决字[2011]30号行政复议决定，维持了被告人社局的不予受理行为。原告不服该行政复议决定，向奉节法院提起行政诉讼。原告诉称：其与第三人劳动关系成立，现行法律并未对农民工工作年龄作出禁止性规定，请求撤销被告作出的不予受理通知书。被告辩称：劳动者达到法定退休年龄其劳动合同即行终止，只构成劳务关系而非劳动关系，故原告与第三人之间不具备合法有效的劳动关系，请求驳回原告的诉讼请求。第三人述称：原告与第三人存在劳动关系，其因工受伤应当认定为工伤，请求法院撤销被告作出的不予受理通知书。
裁判
奉节法院审理认为，原告系第三人处务工的农民，原告在提出工伤申请时，已提交了劳动者与用人单位均无异议的劳动合同及第三人为之缴纳的工伤保险等证明材料，足以证明其与第三人之间存在劳动关系。因此，被告不予受理工伤认定属适用法律、法规错误，其理由不能成立。第一，从我国劳动法律的现行要求看：我国劳动法对农民工劳动者工作的上限年龄没有禁止性规定。国务院曾在《暂行办法》中所作“男年满60周岁、女年满50周岁、连续工龄满10年应该退休”的规定，针对的是全民所有制企业、事业单位和党政机关、群众团体的职工和工作条件与工人相同的基层干部，而对于兼具农民和工人身份的农民工的退休年龄并未明确界定。按照“法无明文规定即允许”的规则及相关政策要求，本案中原告作为来自农民的企业劳动者，享受工伤保险待遇并未违反现行法律的强制性规定。第二，从原告与第三人形成的劳动性质看：原告与第三人订立劳动合同已接近一年之久，双方形成了稳定的劳动关系，而且，第三人早已向被告提供原告的真实身份信息为原告缴纳工伤保险费用至今，被告也并未因原告超过法定退休年龄而不予办理参保手续，表明被告作为工伤保险部门已经承认原告与第三人之间的劳动关系。按照“明示其一即排除其他”的规则，被告没理由不受理原告工伤申请。还须说明的是：原告年老尚从事井下采煤工作，表明其家庭生存环境艰苦而不得不为，被告作为劳动保障部门理应体恤民情，并负有保护劳动者合法权益之责任。第三，从最高法院业务部门的审判指导原则看：按照最高法院行政审判庭《关于离退休人员与现单位之间是否构成劳动关系以及工作时间内受伤是否适用工伤保险条例问题的答复》中，“根据工伤保险条例第二条、第六十一条等有关规定，离退休人员受聘于现工作单位，现工作单位已为其缴纳了工伤保险费，其在受聘期间因工作受到事故伤害的，应当适用工伤保险条例的有关规定处理”。 这表明，既然离退休人员受聘受伤可享受工伤保险待遇，农民工也当然可以；既然已离退休的人皆无工作年限限制，而尚无工作的农民工也应无退休年龄限制。按照最高法院行政审判庭《关于超过法定退休年龄的进城务工农民因工伤亡应否适用工伤保险条例的请示的答复》中，“用人单位聘用的超过法定退休年龄的务工农民，在工作时间内因工作原因伤亡的，应当适用工伤保险条例的有关规定进行工伤认定”的批复，是适合本案情况的。该答复意见虽非司法解释，但对同类案件具有指示作用和指导意义。本案原告申请工伤认定，提供了劳动合同及用人单位办理工伤保险等证明材料，已经完成了举证责任，符合工伤认定申请的受理条件。因此，原告请求撤销被告作出的不予受理工伤认定申请的理由成立，本院予以支持。遂判决：撤销被告人社局作出的“奉节县人社伤险认不受字[2011]290号不予受理通知书。”
宣判后，各方当事人均未上诉，该判决已发生法律效力。
评析
1、我国现行劳动法律法规对农民工劳动者工作上限年龄尚无禁止性规定
国务院《关于工人退休、退职的暂行办法》第一条中， “男年满60周岁，女年满50周岁，连续工龄满10年应该退休”的规定，所针对之对象是“全民所有制企业、事业单位和党政机关、群众团体的职工”及“工作条件与工人相同的基层干部”。也就是说，凡上列单位的职工，实行“男年满60周岁，女年满50周岁，连续工作满10年”的法定退休制度。而对于农村劳动者，目前情况下没有也不可能实行退休制度。事实上，目前农村青壮年外出打工后，从事农业劳动的大多是60-70岁的人，有些70多岁的老年人仍在从事农业劳动。在这些人当中，就近打工进入企业劳动的不乏其人，本案原告即是其中之一。对于兼具农民和工人身份的农民工的退休年龄，目前国家并未明确规定。按照“法无明文规定即允许”的规则，结合国家当前对全国近三亿农民工的相关政策要求，本案原告作为来自农民的企业劳动者，享受工伤保险待遇，并不违反现行劳动法律的强制性规定。
2、最高法院相关业务指导部门的审判批复可以作为地方各级人民法院的审判参考最高法院行政审判庭在《关于离退休人员与现单位之间是否构成劳动关系以及工作时间内受伤是否适用(工伤保险条例)问题的答复》中规定：“根据《工伤保险条例》第二条、第六十一条等有关规定，离退休人员受聘于现工作单位，现工作单位已经为其缴纳了工伤保险费，其在受聘期间因工作受到事故伤害的，应当适用《工伤保险条例》的有关规定处理”。笔者认为，既然离退休的人受聘后受伤可以享受工伤保险待遇，为什么农民工不可以享受？既然已离退休的人都可以无工作年限规定，为什么没有工作的农民工要适用法定退休年龄的规定！对比之下显然是不合理的。最高法院行政审判庭在《关于超过法定退休年龄的进城务工农民因工伤亡应否适用(工伤保险条例)请示的答复》中规定：“用人单位聘用的超过法定退休年龄的务工农民，在工作时间内、因工作原因伤亡的，应当适用《工伤保险条例》的有关规定进行工伤认定”。该答复很明确，对超过法定退休年龄的农民工是可以认定工伤并享受工伤保险待遇的。该答复意见虽非司法解释，但对下级法院具有审判指示作用和业务指导意义。因此，本判决据此支持原告的诉讼请求，无疑是正确的。
3、农民工劳动者与用人单位形成劳动关系之主要标志是劳动合同及工伤保险费缴纳事实本案判决认定原告与第三之间签订劳动合同并缴纳工伤保险费，构成了劳动关系，被告不受理工伤申请属适用法律法规错误，主要理由有三：其一，原告卜德周于2009年7月1日与用人单位订立了书面劳动合同，到2010年6月12日原告工作时受伤，已接近一年之久，双方已经形成了稳定的劳动关系，而且，双方对这种劳动关系始终认可，从无异议，从而满足了原告申请工伤认定的前提条件。其二，用人单位已经为原告申办了工伤保险，缴纳了工伤保险费用，且这种工伤保险又恰是被告作为劳动主管部门直接办理的，这就表明被告接受了原告的工伤保险，即认可了原告与第三人之间的劳动关系，也认可了原告一旦因工受伤即应认定工伤并享受工伤保险待遇。其三，被告不予受理原告的工伤申请，一方面表明被告违反了“明示其一即排除其他”的规则，因为被告一旦接受了用人单位为原告申办的工伤保险，即排除了不予受理工伤保险的可能性。另一方面，被告违反此规则，以自我否定方式降低社保机构的社会信誉，不够明智，既于劳动者不利，也于自已不利。正是基于以上分析，该判决支持了原告及第三人的工伤主张，撤销了被告不予受理工伤认定的具体行政行为。该判决最大限度保护劳动者合法权益的裁判主旨，是值得称道的。
（作者单位：重庆市奉节县人民法院）
